Ateşli Silah Yaralanmaları
Ateşli silah yaralanmaları mesafe göz önüne alındığında nasıl sınıflandırılır?
TİP 1:>6,4m’den olan yaralanmalardır. Sıklıkla ciltaltı dokuya veya derin fasiya tabakalarına sınırlıdır.
TİP 2: 2,7-6,4m’den olan yaralanmalardır.
TİP 3:2,7 m yakınından oluşan yaralanmalardır.Masif doku kaybı ve destrüksiyonuna neden olarak en yüksek motaliteye sahiptir.
ASY ile acile gelen bir hastayla ilgili anamnezde neler sorgulanmalıdır?
- Duyulan silah sesi sayısı
- Kullanılan silahın çeşidi
- Hastanın vurulduğundaki pozisyonu
- Hastanın silaha olan uzaklığı
Anamnez mümkünse hastadan veya şahitlerden değilse ambulans ekiplerinden alınmalıdır.
Tüm ateşli silah yaralanmaları tamamen soyulmalı ve tüm vücut muayeneleri yapılmalıdır.
Mutlaka “kütük” çevirilmeli ve sırt bölgeleri kurşunun gerek giriş gerekse çıkış delikleri açısından değerlendirilmelidir (kurşunun trasesinin ve olası yaralanan organın değerlendirilmesi için önem taşır).
Ateşli silah yaralanmalarında lokal yara eksplorasyonu yapılmalı mıdır ?
Yüzeyel ve düşük hızlı yaralanmalarda kullanılabilse de bıçakla yaralanmalarla kıyaslandığında doku tahribatının fazla olması ve trasenin tam anlamıyla görüntülenememesi nedeniyle lokal yara eksplorasyonundan bu tarz yaralanmalarda olumlu sonuçlar alınamamaktadır.
NOT:Lokal yara eksplorasyonu steril koşullarda uygun teknik ekipman ve aydınlatma eşliğinde yaralanmanın trasesinin tamamen görüntülenmesini sağlamayı amaç edinen cerrahi bir işlemdir. Bunun yerine künt bir cisim ilerletmeye çalışarak veya digital muayene ile yara eksplorasyonu yapılmamalıdır.
Direkt grafiler kurşunun trasesinin belirlenmesi için kullanılabilir.Periton penetrasyonu mevcutsa mutlaka iki yönlü çekilmelidir.Vücut içinde seken kurşunlarda ve vücutta damar içine girerek yer değiştiren kurşunlarda direkt grafilerde görülen kurşun sayısı ile giriş ve çıkış deliği sayıları uyumsuzluk gösterebilir.Bu durumlarda klinisyen radyografik araştırmalarını arttırmalıdır (4).
Tomografi hangi kontrast veya kontrastlarla çekilmeli? Çalışmalar ne diyor ?
Hemodinamik olarak stabil, ancak yüzeyel olmayan 100 abdominal ateşli silah yaralanmalı hastanın yer aldığı prospektif gözlemsel bir çalışmada; intraabdominal yaralanmanın değerlendirilmesi için tek başına iv kontrastlı batın tomografisinin duyarlılığı, %90.5 ve özgüllüğü %96 olarak tespit edilmiş. Çalışmanın sonunda seri abdominal muayene ile birlikte iv kontrastlı batın tomografisi stabil abdominal ateşli silah yaralanmasının değerlendirilmesinde güvenli ve kullanışlı olabilir olarak yorumlanmış (5).
41 hastanın yer aldığı başka bir prospektif gözlemsel çalışmada ise; tomografisi normal olarak değerledirilerek, non operatif izlenen 24 hastanın hiçbirinde operasyon gereksinimi olmamış (6).
Sonuç olarak; Acil servislerimizde özellikle de, stabil olan hastalarımızı değerlendirmede hem solid, hem de içi boş organ yaralanmasını değerlendirmek adına sıklıkla istediğimiz ikili kontrastlı (iv, oral) tomografiler yanında:
Kurşun trasesi ve rektal kanama gibi fizik muayene bulguları ışığında kolorektal yaralanma şüphesine yönelik, rektal kontrast grf. de bu sürece eklenmeli… gibi görülüyor (özellikle flank ve sırt yaralanmalarında).
Tomografi teknolojisindeki gelişmeler ile abdominal ateşli silah yaralanması hastalarında selektif non operatif izlem giderek önem kazanıyor (7).
Peki ya ultrason ?
Stabil olmayan hastalar için perikardiyal ve peritoneal kavitede sıvı varlığını hızlı bir şekilde tespit edebilmesi, ultrasonu paha biçilmez kılmakta… Ancak hasarında çok az kanayan diyafram ve içi boş organların, yaralanmaları göz önüne alındığında; her zaman intraabdominal yaralanmayı dışlayamamakta… Ultrason veya tomografi ile saptanan minimal intraabdominal sıvılar, işte tam da bu nedenle; izole diyafram veya içi boş organ yaralanmasının göstergesi olabilmektedir (8).
Diyagnostik peritoneal lavaj (DPL)…Neden kullanmıyoruz? Ne zaman kullanabiliriz?
Kullanmıyoruz çünkü:
- İnvazif
- Diyagnostik peritoneal lavaj muhteviyatının analiz edilmesi zaman alıyor
- Non operatif izlenebilecek organ yaralanmaları için spesifitesi düşük.
Bunun yanında DPL:
- Tetkik gerektirmeyecek kadar pozitif bir peritoneal lavaj içeriği hemorajik şokun nedeni olarak peritoneal kaviteyi gösterebilir.
- Alt göğüs, sırt ve flank yaralanmalarında peritonun yaralanmasının tespit edilmesi için kullanılabilir.
- Klinik olarak değerlendirilemeyen hastalarda, içi boş organ perforasyonunun tespiti için kullanılabilir (İlk abdominal tomografisi normal olan ciddi kafa travması mevcut bir hastada ateş etyolojisinin aydınlatılmasında kullanılabilir).
Diyagnostik laparotomi ne zaman ? Olumsuz yönleri?
Diyagnostik laparotomi en iyi şekilde net bir laparotomi veya torakotomi endikasyonu olmayan yüzeyel abdominal ateşli silah yaralanmalarında kullanılmakta(9). Anestezi gerektirmesi, peritoneal yaralanmaları gösterse de diyaframın özellikle posterior kısmını yeterli gösterememesi, retroperitoneal yaralanmaları ve içi boş organ perforasyonlarının tespitinde yetersiz kalması ve tüm yaralanmaları onaramaması ise diyagnostik laparotominin olumsuz yönleri.