Akut Respiratuar Distres Sendorumu

Acute Respiratory Distress Syndrome

Alveolo-kapiller permeabilitede artmaya bağlı olarak ortaya çıkan akut akciğer hasarına akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) denir. ARDS akciğerlerin hava yolları veya dolaşım yoluyla maruz kaldığı çok çeşitli nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan akut bir klinik tablo olup, farklı hastalıklara bağlı olarak ortaya çıktığı için hastalık değil sendromdur. Klinik olarak hipoksemi, akciğer kompliansında azalma, akciğer grafisinde difüz bilateral infiltratlar ve mekanik ventilasyon (MV) gereği sözkonusudur. 1967 yılında ilk tanımlandığı günden bugüne kadar tanımında değişiklikler olmuştur ve en son 1994 yılında Avrupa ve Amerika Yoğun Bakım ve Toraks Dernekleri tarafından tanımlanmıştır Bu tanıma göre;

Akut akciğer hasarı [Acute Lung Injury (ALI)]: Vasküler permeabilite artışıyla seyreden akut ve persistan akciğer inflamasyonudur. Üç klinik özelliği vardır:

1. Radyolojik olarak yaygın bilateral infiltratlar vardır.
2. Parsiyel arteryel O₂ basıncının, solunan havadaki fraksiyone O₂’ye oranı (PaO₂/FiO₂) uygulanan “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” düzeyine bakılmaksızın 300 mmHg veya daha düşüktür.
3. Sol atriyum basıncında artmayı gösteren bulgular yoktur. Yani ölçülebiliyorsa pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAWB) 18 mmHg veya daha düşüktür.

Akut solunum sıkıntısı sendromu [Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)]: Tanımı ALI tanımı ile hemen hemen aynıdır. Tek farkı hipokseminin (PaO₂/FiO₂ oranı 200 mmHg veya daha düşüktür) daha derin olmasıdır^[2].

ARDS 4-48 saat içinde gelişir; günler ve haftalar sürebilir. Sarkoidoz, idiyopatik pulmoner fibrozis gibi subakut veya kronik hastalıklar bu tanımın dışındadır. Sol kalp yetmezliğinden şüphelenilmiyorsa PAWB’yi ölçmek gerekmeyebileceği gibi, ARDS’li bir hastada ARDS beraberinde sol kalp yetmezliği veya volüm yüklenmesine bağlı PAWB yüksek olabilir.

İNSİDANS

ALI ve ARDS için insidans rakamları, yapılan çalışmaların yılları ve kullandıkları tanıma göre oldukça değişkenlik göstermektedir. 1994’te yayınlanan Avrupa-Amerika uzlaşı raporu kriterlerini gözönüne alarak yapılan İsveç, Danimarka, İzlanda çalışmasında ALI insidansı 17.9 olgu/100.000/yıl, ARDS insidansı ise 13.5 olgu/100.000/yıl olarak bildirilmiştir^[3]. Kuzey Amerika’da yapılan bir çalışmada da ALI için 18.9 olgu/100.000/yıl, ARDS için 12.6 olgu/100.000/yıl gibi benzer rakamlar bildirilmiştir.

Rİsk faktörlerİ

ARDS primer olarak akciğerlerle ilişkili pnömoni, aspirasyon pnömonisi, travma gibi faktörlere bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi sepsis, pankreatit gibi sistemik olaylara sekonder olarak da ortaya çıkabilir (Son yıllarda direkt akciğer hasarına bağlı ARDS’yi primer veya pulmoner ARDS, akciğer dışı olaylara sekonder olarak gelişen ARDS’yi ise sekonder veya ekstrapulmoner ARDS olarak ayırma eğilimi vardır ve bu ayrımın gerekçelerine ve önemine ileride değinilecektir. Yapılan çalışmalar, ARDS’li hastalarda multisistem organ yetmezliğinin %25-100 arasında olduğunu göstermiştir. Multisistem organ yetmezliği olan hastalarda erken dönemde akciğerler ve kardiyovasküler sistem etkilenirken geç dönemde karaciğer, bağırsak, sinir sistemi, koagülasyon sistemi ve böbrek fonksiyonlarının etkilendiği gösterilmiştir^[4]. risk faktörlerine ilaveten aspirin, kokain, opioidler, fenotiazin, trisiklik antidepresanlar yüksek dozlarda ARDS’ye neden olabileceği gibi, protamin ve nitrofurantoin idiosenkratik reaksiyonla ARDS kliniğine neden olabilir.

Lökoaglutinin reaksiyonları bir diğer akciğer hasarı nedenidir ve “Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)” olarak da geçer. Burada masif kan transfüzyonu sonrası (10-15 U/24 saat) ortaya çıkan ARDS kliniğinden farklı olarak taze donmuş plazma, trombosit, eritrosit süspansiyonu gibi kan ürünlerinin verilmesini takiben hemen ortaya çıkan akciğer hasarı sözkonusudur. Hastanın lökositleri ile transfüzyon yapılan üründeki lökoaglutininlerin reaksiyon verip vermediğine bakılarak tanı konulabilir.

PATOGENEZ ve PATOLOJİ

ARDS’de ortaya çıkan klinik tablonun nedeni yoğun inflamasyonun neden olduğu yaygın alveol hasarıdır. Hastalığın erken döneminde ortaya çıkan tümör nekroz faktörü (TNF) ve interlökin-1 (IL-1) ve daha geç dönemde ortaya çıkan proinflamatuvar sitokinler IL-6 ve IL-8 ortama çok sayıda lökositin gelmesine neden olur. Akciğerlerde toplanan lökositler aktive olup reaktif oksijen ürünleri ve proteazlar salgılayarak kapiller endotel ve alveol epiteline zarar verirler^[5]. Sonuçta alveol ödemine karşı koruyucu olan normal bariyer ortadan kalkar. Protein vasküler alandan interstisyuma sızar ve reabsorbsiyonu sağlayan ozmotik gradient kaybolur. İnterstisyuma sızan sıvı lenfatiklerin kapasitesini aşar. Alveol boşlukları proteinden ve debristen zengin bir sıvı ile dolar. Bu sıvı sürfaktanın yapısını ve fonksiyonlarını bozar, sonuçta alveoller kollabe olur. Fizyolojik şant ve ventilasyon perfüzyon oranında bozulma hipoksemiye neden olur. Fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma hiperkapniye yol açar. İnterstisyel ve alveoler ödem ve atelektaziler kompliansta azalmaya neden olur. Erken dönemde komplians azalması interstisyel ödem ve eksüdasyona bağlıyken geç dönemde yaygın interstisyel fibrozise bağlıdır. Bu hastalarda sıklıkla hava yolu rezistansı da artar. Yukarıda sözedilen patolojik değişiklikler, hipoksemi ve uygulanan MV, hastalarda pulmoner arter basıncında artmaya neden olur. Hastalarda genellikle ortalama pulmoner arter basıncı 30 mmHg’nın üzerindedir.

ARDS’de ortaya çıkan patolojik görünümlere difüz alveol hasarı [Diffuse Alveolar Damage (DAD)] denir. Bu süreç genellikle birbiriyle ilişkili ve birbiriyle örtüşen eksüdatif, proliferatif ve fibrotik evrelerden oluşur. Eksüdatif evre genellikle ilk haftada ortaya çıkar. Bu evrede interstisyel intraalveoler ödem hemoraji, duktus alveolarislerde hiyalen membranlar vardır. Alveoller atelektatik ve ödemli, duktus alveolarisler dilatedir. Tip 1 hücrelerde yaygın hasar vardır. Yaygın endotel hasarı ve intravasküler fibrin birikimi de tabloya sıklıkla eşlik eder. Dört ile 10. günler arası proliferatif evredir. Bu evrede ilk evrede biriken eksüda organize olup tip 2 hücreler prolifere olurken, alveol duvarında da fibroblast ve miyofibroblastlar prolifere olup buradaki fibrinöz eksüdaya geçerler. Fibroblastlar eksüdayı granülasyon dokusuna çevirir ve daha sonra ortamda kollajen birikmesi ile fibroz doku oluşur. En son aşamada epitel hücreleri organize granülasyon dokusunun üzerini örterek alveol içi eksüdayı interstisyel dokuya dönüştürür. Fibrotik evrede kollajenöz fibrozis ve bazı nadir olgularda da mikrokistik balpeteği oluşumu ve nadiren bronkopulmoner displazi oluşur. Bu değişiklikler sonucu alveol bazal membranı da yeniden oluşur Buraya kadar anlatılan primer hasara ilaveten, ARDS’de yüksek basınç veya volümlerle ve yüksek konsantrasyonlarda O₂ ile yapılan MV’ye bağlı olarak ve ventilatöre bağlı pnömonilere bağlı olarak sekonder hasar ortaya çıkar. Bu sekonder hasarı patolojik olarak primer olandan ayırmak imkansızdır. Tüm bu evrelerde vasküler yapılardaki değişiklikler de olaya eşlik eder ve intimal ödemden terminal dönemde pulmoner hipertansiyon gelişimine kadar trombotik, fibroproliferatif ve obliteratif değişiklikler ortaya çıkar.

Patolojik ayırıcı tanıda idiyopatik pulmoner fibrozis, akut interstisyel pnömoni (Hamman-Rich Sendromu), bronşiyolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) gözönüne alınmalıdır.

KLİNİK ve LABORATUVAR BULGULAR

Genellikle akut ve ağır hastalığa işaret eden bir klinik tablo sözkonusudur. Altta yatan hastalığa ait bulgulara ilaveten tabloya ağır akciğer hasarı ve diğer organ yetmezlikleri eşlik eder. Hastalık genellikle 12-48 saatte gelişir, nadiren 5 günü bulabilir. Klinik tablo yetmezlikteki organ sayısına ve hastalığın şiddetine göre değişir. Derin hipoksemi, nefes darlığı, takipne, kuru öksürük ve göğüs ağrısı ile seyreden ağır solunum sıkıntısı, anksiyete ve ajitasyon klinik tabloya hakimdir. Fizik muayenede siyanöz takipne çok belirgindir. Oskültasyonda raller duyulabilir veya olmayabilir. Bunun yanında altta yatan pankreatit, sepsis gibi hastalıklara bağlı karın ağrısı, şok, oligüri, anüri, dissemine intravasküler koagülasyon gibi bulgular saptanabilir.

Laboratuvar bulguları karakteristik olmayıp altta yatan hastalığa bağlıdır; ateş ve lökositoz sıklıkla vardır.

Akciğer grafisinde bilateral difüz infiltratlar sözkonusudur. Radyolojik olarak tabloyu akciğer ödeminden ayırmak imkansızdır. Gölgeler interstisyel alveoler veya yama tarzında olabilir. Hipoksemi radyoloji ile korele değildir.

Bilgisayarlı Tomografi

Son yıllarda yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) çalışmaları yalnızca hastalıkta ortaya çıkan morfolojik değişiklikleri değerlendirme imkanı vermeyip, MV tedavi modalitelerinin değerlendirilmesine de olanak tanımıştır. Yapılan klinik ve deneysel çalışmalar, ALI/ARDS’de BT’de çok çeşitli morfolojik paternler bulunduğunu ortaya çıkarmıştır. Bu çalışmalar akciğer grafisindeki görünümün aksine akciğer tomografi görünümlerinin homojen olmadığını ortaya koymuştur. ALI/ARDS’de morfoloji son derece nonhomojen olup etyolojiye göre zamanla, MV ile ve hastanın pozisyonuyla değişir. Ortaya çıkan morfolojik görünümler radyolojik olarak buzlu cam görünümü, konsolidasyon ve retiküler görünümlerdir. Bu görünümler ARDS’ye spesifik olmayıp birçok hastalıkta görülebilir.

ARDS’de buzlu cam görünümünde; bronş ve damar görünümleri korunurken sisli ve puslu görünüm şeklinde bir gölgelenme vardır. ARDS’de buzlu cam görünümü aktif inflamasyonu gösterir; bu görünüm alveol duvarında kalınlaşma şeklinde interstisyel tutuluma ve alveol boşluklarının ödem, inflamatuvar hücreler ve debrisle dolmasına bağlıdır. Konsolidasyonda, homojen gölgeler bronkovasküler dallanmayı örtebilir; bazen hava bronkogramları olabilir. Pulmoner parankim tutulumu sözkonusudur. Difüz veya yama tarzında olabilir, tamamen veya tama yakın havasız alanlar sözkonusudur. Bu görünümler alveollerin sıvı veya hücrelerle tamamen dolmasına veya açılabilir atelektazilere ya da ikisinin birlikte olmasına bağlıdır. Retiküler görünümde sayısız ağ şeklinde ince, orta, kaba çizgiler vardır. İnterstisyumdaki bu lineer kalınlaşmalar, akut dönemde ödem ve interstisyel inflamasyona, kronik dönemde ise fibrozise bağlıdır. ARDS’de tomografi görünümleri hastalığın evresine göre değişiklikler gösterir^.

Erken dönem (ilk hafta): En önemli özelliği akciğerlerdeki görünümün heterojen olmasıdır. Bu dönemde akciğerler BT görünümlerine göre 3 ayrı kompartmana ayrılabilir.

1. Normal veya normale yakın bölgeler: Bunlar daha çok sırtüstü yatan bir kişide ventral (nondependent) bölgelerdedir.
2. Orta akciğer bölgelerinde buzlu cam görünümü,
3. Konsolidasyon: Sırtüstü yatan bir kişide dorsal (dependent) bölgelerdedir. ARDS’de akciğerlerdeki dansite artışı yalnızca ventralden dorsale doğru olmayıp sefalokaudal yönde de vardır

Geç dönem (ikinci hafta ve sonrası): Bu dönemde eksüdasyon fazındaki sıvının akciğerlerden reabsorbe edildiği organizasyon dönemi sözkonusudur. İnterstisyel ve bronkovasküler gölgelerde distorsiyon vardır, subplevral büller ve kistler oluşmaya başlar. Bu görünümler infeksiyona, apseye veya volüm-barotravmaya bağlı olabilir.

Uzun süreli takip: Uzun süre yaşayan ARDS’li hastalarda dependent olmayan bölgelerde retiküler gölgeler ve kistik değişikliklerin olduğu bildirilmiştir. Bu lezyonların MV’nin süresi ile korele olduğu bildirilmekte ve MV’ye maruz kalan bölgelerde oluşması da buna bağlanmaktadır. Dependent bölgeler konsolide ve atelektatik olduğu için yüksek konsantrasyonda O₂ ve basınçlara maruz kalmamaktadır.

Arter kan gazları tanıda ve takipte oldukça yararlıdır. Abdominal sepsis gibi sekonder ARDS’de altta yatan hastalığa bağlı metabolik değişiklikleri de takip etme imkanı verir. Önceleri hipoksemiye respiratuar alkaloz eşlik ederken, zamanla hiperkapni gelişmeye başlar.

Sepsisli hastalarda koagülasyon anormalliklerine bağlı dissemine intravasküler koagülasyon bulguları, böbrek, karaciğer ve diğer organ fonksiyon bozukluklarına bağlı biyokimyasal anormallikler saptanabilir.

Ayırıcı tanıda öncelikle sıvı yüklenmesi, kalp yetmezliği ve yaygın akciğer infeksiyonları düşünülmelidir. Yine akut eozinofilik pnömoni, hızlı ilerleyen pulmoner interstisyel fibrozis, hipersensitivite pnömonisi, alveoler hemoraji sendromları, alveoler proteinozis, lenfanjitis karsinomatoza, lösemik infiltrasyon ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken hastalıklardır.

Sepsisin geç döneminde hastaların neredeyse %85’inde ARDS geliştiği bildirilmiştir. Mortalitenin en yüksek olduğu dönem hastalığın ilk 2 haftasıdır. Hastalıkta mortalite, yaş ve risk faktörlerine bağlıdır ve son yıllarda sepsis gibi altta yatan hastalıkların tedavisindeki ve ARDS’de destek tedavisindeki gelişmeler nedeniyle %60’lı değerlerden %40’a inmiştir.