Akut Apandist
Akut apandisit nedenleri
Apendiks lümeninin obstrüksiyonu apandisitin primer nedenidir. En sık neden fekalitlerdir. Daha az sıklıkla; lenfoid doku hiperplazisi, tümörler, baryumlu kolon grafisi sonrası katılaşmış baryumun oluşturduğu lümen tıkanması, sebze,meyve çekirdekleri, intestinal parazitlerdir. Lümenin obstüksiyonu lümen içi sıvının birikmesi ile apendiksin distansiyonuna neden olur. Lenfatik ve venöz drenajın bu artış karşısında yetersiz kalması ile apendiks duvarına bakteri invazyonu ortaya çıkar ve sonuçta arteriyel dolaşım da bozularak perforasyon ve periton boşluğuna püy bulaşması gerçekleşir.
İnsidans: Tüm insanların %7 si akut apandisit nedeni ile apendektomi geçirir. 20-40 yaşları arasında en sık rastlanır. Ortalama yaş 22 dir. Erkeklerde çok az oranda daha sık saptanır (1.2-1.3/1). US, CT ve laparoskopinin 1987-1997 yılları arasındaki yaygın kullanımına rağmen tanı koyamama oranı sabit kalmıştır (%15,3). Kadınlarda yanlış negatif tanı oranı daha yüksektir (%22,2-%9,3). Üreme çağındaki kadınlarda negatif laparatomi oranı %23,2 dir. 40-49 yaş arası kadınlarda %28,80 yaş üstü kadınlarda %35 negatif laparatomi oranı saptanmıştır.
Apendiksin yerleşimleri:
Pelvik, retroileal, anteileal, retroçekal, subseroz, sakrum promontoryumuna doğru, iliak krest boyunca, çekumun lateraline doğru.
Apandisit etkeni:
Apandisite en sık neden olan mikroorganizma E. Coli’ dir. Daha sonra Bacterioides fragilis etkendir. Apandisite en sık neden olan parazit Ascaris’ tir. Enterobius vermicularis te etken olabilir. Yenidoğanda en sık apandisit nedenleri nekrotizan enterokolit, aganglionik megakolon ve kistik fibrosis’tir.
Akut apandisit belirtileri
İlk 6-8 saat bulguları: Ağrı; (%100), sıklıkla epigastrium ve periumblikal bölgeden başlar. İştahsızlık (%95-100) (ilk bulgu olarak kabul edilir.), bulantı (%90), kusma (%75), gaz tutukluğu belirtisi (hastanın defekasyon hissedip bunu gerçekleştirmemesi). Genelikle ağrı 6-8 saat sonra sağ alt kadrana doğru yayılır. Klasik apandisit ağrısı (%60-70) periumblikal veya epigastrik bölgeden başlayan iyi lokalize olmayan müphem bir ağrıdır (Visseral ağrı). Bu ağrı 6-8 saat sonra sağ alt kadranda lokalize olur (somatik ağrı-parietal ağrı). %30-40 hastada klasik visseral-somatik ağrı periyodunu izlemeyen atipik bir ağrı vardır. Retroçekal ve pelvik yerleşimli hastalarda atipik ağrı oranı daha sıktır, yaşlılarda ise sıklıkla tipik ağrı görülür.
Semptomların önceliği: iştahsızlık, bulantı, kusma, ağrının sağ alt kadrana yer değiştirmesi. Subfebril ateş; kusma ağrıdan sonra ortaya çıkan bir semptomdur, iştahın iyi olması ve kusmanın ağrıdan önce görülmesi apandisit tanısında şüphe uyandırmalıdır, hasta sağ uyluğunu karnına çekerek ağrıyı azaltmaya çalışır.
Akut apandisit fizik muayene bulguları:
İnflame apendiksin anatomik pozisyonuna ve perfore olup olmamasına göre değişiklikler gösterir. Vital bulgular komplike olmamış apandisitte minimal değişiklik gösterir. Vücut ısısında artış genellikle 1 C dereceyi geçmez. Nabız normal veya hafif derecede yüksektir. Daha fazla artışlar komplikasyon geliştiğini gösterir. Apandisitli hasta sağ uyluğunu karnına çekmiş, süpin pozisyonunda yatmayı tercih eder. Çünkü gerilme ağrıyı arttırır. Eğer hareket etmesi söylenirse bunu yavaş ve dikkatli yapar.
Lokalize hassasiyet: genellikle Mc-Burney noktasında saptanır.
Muskuler defans: palpasyonda sağ alt kadranda kas direnci vardır. Erken dönemde istemli iken peritoneal irritasyon geliştikçe istemsiz hale gelir. Bu; inflame parietal peritonun neden olduğu adale kontraksiyonuna bağlı gerçek refleks rijiditedir.
Rebaund tenderness (blumberg belirtisi): karna basınç uygulama veya uygulanan basıncı aniden ortadan kaldırılmasıyla şiddetli ağrı duyar. İndirekt rebound tenderness de genellikle mevcuttur.
Rovsing’s bulgusu: sol alt kadrana palpasyon basıncı uygulandığında sağ alt kadranda ağrı hissedilmesidir. Sol kolon gazının sağa doğru sıvazlanası ile ağrı hissetmesi. Periton irritasyonunun olduğu bölgeyi işaret eder.
Kutanöz hiperestezi: (sharon’s sign: sharon üçgeninde hiperestezi); T10, T11 ve T12. spinal sinirlerin innerve ettiği sağ bölümde kütanöz hiperestezi genellikle apandisite eşlik eder. Aşikar bulguları olan olgularda bu bulguyu aramak gereksiz olmakla birlikte, bazı erken olgularda ilk pozitif bulgu olabilir.
Psoas bulgusu: kalça eklemini ekstansiyona getirilerek psuas adalesi gerilir ve ağrı duyar. Özellikle retroçekal apandisitlerde pozitiftir.
Obturator bulgusu: sağ uyluk fleksiyonda iken bacağa iç ve dış ratasyon yaptırılır ve ağrı duyar. Özellikle pelvik apendisitlerde pozitiftir. Rektal tuşede pelvis sağ tarafında hassasiyet.
Öksürük testi (Dunphy’s sign): öksürmekle sağ alt kadranda ağrı artışı.
Topuk testi: topuklarının üzerine ani düşmekle ağrı hisseder.
Shaking sign: İliak kemiklere bası yaparak sarsılma ile ağrı duyulması. Ateş genellikle normal veya subfebrildir, komplike olgularda 38 üzerindedir.
Akut apandisit laboratuar bulguları
Komplikasyonsuz akut apandisitte lokosit genellikle 10.000-18.000 arasındadır. Lokosit sayısı normalde olabilir (%10). Lokosit sayısı normal olsa bile genellikle PNL artışı saptanır. Yaşlılarda sıklıkla lokosit normaldir. İdrar analizi ayırıcı tanıda yararlıdır.İnflame apendiksin üreter veya masaneyi irrite etmesiyle idrarda birkaç lökosit veya eritrosit olabilirsede bakteriüri akut apandisitte genelde rastlanan bir bulgu değildir ve üriner enfeksiyonu düşündürmelidir.
Aksiller ve rektal ateş farkı 0.5 C den fazla olması anlamlıdır. C-reaktif protein (CRP) akut faz reaktanı olup bakteriyel enfeksiyona cevap olarak karaciğerde sentez edilir.Serum seviyeleri akut doku enfeksiyonuna bağlı olarak 6-12 saat içinde yükselir. Erişkin hastalarda yapılan değişik çalışmalarda 24 saatten uzun süre semptomları olnlarda eğer normal CRP seviyeleri varsa (-) belirleyicilik oranı %100 olarak bulunmuştur. Diğer 2 çalışmada; lokosit sayısı 10.500 ün altında, nötrofil %75’ in altında ve normal CRP seviyesi varsa %100 lük bir (-) belirleyicilik oranı saptanmıştır.
Görüntüleme yöntemler
Düz karın grafisi akut karın şüphesi olan her olguda çekilmekle birlikte apandisit tanısında nadiren destekleyicidir. Sağ alt kadranda anormal bir gaz gölgesi veya fekalit eğer rastlanırsa tanıda değerlidir. Ayırıcı tanıda düz grafi önem taşır. Göğüs grafisi sağ alt lob pnömonisinin ekarte edilmesinde yararlı olabilir. Baryumlu grafi; günümüzde tanısal amaçlı kullanılmamaktadır, perforasyon riski olan hastalarda kontrendikedir.
USG: tanıda yararlıdır. Perfore apandisit, abse ve plastron varlığını gösterir. Appendikolit varlığı, apendiks duvarında kalınlaşma, periapendiseal sıvı varlığı tanıyı destekler. 5 mm veya daha altındaki çapta bir apendiks apandisit tanısını reddettirir
CT: apandisit tanısında yararlıdır. Özellikle kadın hastalarda negatif apendektomi insidensini azalttığına dair çalışmalar mevcuttur.
Alvarado skalası
Semptomlar: ağrının yer değiştirmesi 1, iştahsızlık 1, bulantı/kusma 1.
Bulgular: sağ alt kadranda hassasiyet 2, rebound 1, yüksek ateş 1.
Laboratuar bulguları: lökositoz 2, sola kayma 1.
Değerlendirme: 9-10 puan; akut apandisit. 8-7 puan; apandisit ihtimali kuvvetli. 6-5 puan; apandisit düşündürür, tanı koydurmaz. 5,6,7,8 puan alan hastalarda CT uygulanarak tanı kesinleştirilmeye çalışılır .0-4 arası olgularda CT gereksizdir.
Akut apandisitte ayırıcı tanı
Akut mezenterik lenfadenit (genç çocukluk döneminde apandisitin en sık karıştığı hastalıktır), akut gastroenteritler, jinekolojik patolojiler (mittleschmertz, PID, over kist rüptürü, ektopik gebelik), meckel divertiküliti, invaginasyon, peptik ülser perforasyonu, üriner sistem patolojileri, primer peritonit, henoch-schönlein purpurası, crohn enteriti, divertikülit, inflamatuar barsak hastalıkları, idrar yolları patolojileri (enfeksiyon, taş), akut kolesistit, akut pankreatit, bazal pnömoni, myokard infarktüsü.
Akut apandisitte komplikasyonlar
1- Plastron > periapandiküler abse.
2- Perforasyon; a. Lokal, b. Jeneralize > sepsis.
3-Pileflebit. En sık komplikasyon peforasyondur. Perforasyon riski çocuklarda ve yaşlılarda sıktır. Plastron; sağ alt kadranda apendiksi çevrelemeye çalışan omentum, ince barsak ve çekumum oluşturduğu kitledir. En ağır komplikasyon pilefilebittir. Pilefilebit portal venin septik tromboflebitidir. Karaciğerde pyojenik abseler görülebilir. Akut apandisit tanısı konulan hastada titreme ile yükselen ateş, intermittent karın ağrısı, sarılık varsa pilefilebit düşünülür. Yaşlılarda akut apandisit insidensi gençlere göre az olmakla birlikte morbidite ve mortalite belirgin şekilde yüksektir. Bulgular atipik olduğundan tanıda gecikilir. 80 yaş üstünde perforasyon oranı %49,mortalite %21 olarak rapor edilmiştir.
Gebelerde akut apandisit insidensi 2000 gebelikte 1 dir. İlk iki trimestrde daha sıktır. 3.trimestrde gebe uterusun apendiksi üst-dış tarafa itmesiyle tanı zorlaşır.us tanıda yardımcıdır. Erken çocukluk döneminde tanı koymak erişkin hastalara kıyasla çok zordur. Anamnez alınamaması ve GİS yakınmaları şeklindeki başlangıç ve seyir nedeniyle perforasyon sıktır. Omentumun gelişmemiş olması plastron oluşumunu da engellediğinden jeneralize peritonit oluşur. 5 yaş altındaki olgularda (-) apendektomi oranı%25, apendiks perforasyonu oranı %45 civarındadır. 5-12 yaş arası bu oranlar %10-20 arasındadır.
Akut apandisit tedavisi
Akut apandisit ameliyatı
Apandisitte tedavi cerrahi (apendektomi). Açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Komplikasyonsuz apandisitlerde ve perfore apandisitlerde apendektomi yeterlidir. Periapendiküler abse varsa apendektomi ile beraber abse drenajı yapılır. Plastron oluşmuş vakalarda yoğun antibiyotik tedavisi sonrası kitle küçültülür. Kitlenin kaybolmasından 6-8 hafta sonra elektif apendektomi yapılır. Plastron tanısında en önemli tetkik USG’dir. Konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen plastron apandisitte cerrahi uygulanmalıdır. Çocuklarda ve gebelerde plastron oluşumu yetersizdir, komplikasyonların mortalitesinin yüksek olması nedeniyle. Gebelerde ve çocuklardaki plastron vakalarında hastaya apendektomi uygulanmalıdır.
Apendiks tümörleri:
Mukosel: apendiks lümeninin musinöz sekresyon ile dilatasyonudur. Mukosel içinde mukozal hiperplazi veya kistadenokarsinom vardır. Mukosel ile birlikte basit mukozal hierplazi varsa apendektomi yeterlidir. Malignensi varlığında geniş cerrahi yapılır. Apendiks mukoselinin peritona yayılması pseudomiksoma peritonei’dir. Prognoz kötüdür. Karsinoid tümörler: Apendiksin en sık görülen tümörüdür. 2 cm’den küçük olanlar malign risk taşımaz. 2 cm den küçük olanlarda sadece apendektomi yeterlidir. 2 cm den büyük olanlarda sağ hemikolektomi yapılmalıdır.